問診票

こんにちは。

ひらさわ歯科に初めていらした患者様に書いていただく問診票です。

主訴（今日はどうされましたか？）

アレルギーの有無

既往歴

服用中のお薬の有無

治療に関するご希望（治療回数を少なくしたい、治療期間を短くしたい、全体をしっかり治したい、特になし）

ご興味があるもの（インプラント、自費の白い歯、ホワイトニング、歯のクリーニング、虫歯予防）

など

診察室に入ったら問診票をもとに先生とお話を進めていきます。

初診の方にはお時間を長めにお取りしてゆっくりお話をさせていただきます。

歯医者って怖いなぁ、痛そうだな

の今までのイメージを変えていければと思います。

お気軽にご相談ください。

ひらさわ歯科

小平市仲町186-5

042-313-5266

診療時間

月水金

9：00～13：00/14：30～18：00

火土

9：00～13：00

木日祝

休診日